目前，腫瘤靶向藥物治療飛速發(fā)展，尋找最適患者人群及準確的分子病理學(xué)診斷結果成為個(gè)體化及靶向治療取得預期臨床效果的重要保障。雖然，我國醫療機構的病理科建設已經(jīng)取得了長(cháng)足進(jìn)步，但仍存在有待提高之處。本期B2~B4版，邀請在分子病理學(xué)診斷方面具有成熟經(jīng)驗的病理學(xué)科專(zhuān)家，為讀者解讀有關(guān)腫瘤個(gè)體化治療中，分子病理學(xué)檢測需要注意的關(guān)鍵問(wèn)題。
 

    人表皮生長(cháng)因子受體2（HER2）作為乳腺癌患者預后指標及曲妥珠單抗治療的靶點(diǎn)，其檢測重要性已經(jīng)得到臨床醫生的廣泛重視。盡管HER2的檢測已有十余年歷史，但仍然還存在一些問(wèn)題。HER2檢測準確性直接關(guān)系到臨床治療方案的制定，本文將首先介紹乳腺癌HER2檢測的現狀，再談?wù)劽绹R床腫瘤學(xué)會(huì )/美國病理學(xué)家學(xué)會(huì )（ASCO/CAP）2013年新發(fā)布的關(guān)于HER2檢測指南的變化，以期為更準確地進(jìn)行HER2檢測及臨床治療提供幫助。

    ASCO/CAP在2007年發(fā)布HER2檢測指南后，我國也于2009年12月發(fā)布了新版指南，將HER2檢測分為運用免疫組織化學(xué)染色（IHC）檢測HER2蛋白表達水平和運用原位雜交檢測HER2基因擴增狀態(tài)兩部分。

    1、Her-2蛋白檢測

    一個(gè)準確的檢測結果不僅受檢測方法影響，同時(shí)受樣本處理、所用試劑和結果判讀三方面的影響，只有將這三方面同時(shí)做好，才能得到滿(mǎn)意的結果。

    標本處理

    穿刺或切除后的乳腺癌組織應在1小時(shí)內固定，組織較大時(shí)應每隔5~10mm切開(kāi)，用紗布或濾紙將相鄰組織片分開(kāi)，以確保固定液充分滲透和固定。固定液的量應為組織體積的10倍，固定時(shí)間以6~48小時(shí)為宜，此組織標本可以作為理想的免疫組織化學(xué)染色（IHC）、熒光原位雜交（FISH）和顯色原位雜交法（CISH）檢測和分析的對象，該過(guò)程的完成需要臨床醫生的積極配合。

    結果判讀標準

    目前一些大醫院使用全自動(dòng)IHC儀器進(jìn)行蛋白的檢測，只要初始做好內外部質(zhì)控，重復性也較好。結果判讀的相應標準（按每張切片計算）如下：“0”為無(wú)著(zhù)色；“l＋”為任何比例的浸潤癌細胞呈現微弱、不完整的細胞膜著(zhù)色；“2＋”為＞10％的浸潤癌細胞呈現弱至中等強度、完整但不均勻的細胞膜棕黃著(zhù)色或＜30％的浸潤癌細胞呈現強且完整的細胞膜棕褐著(zhù)色；“3＋”為＞30％的浸潤癌細胞呈現強的、完整的細胞膜棕褐著(zhù)色。

    Her-2蛋白表達3＋者可作為臨床醫生建議患者接受曲妥珠單抗等藥物治療的依據；2＋者須進(jìn)一步應用FISH或CISH等方法行HER2基因擴增狀態(tài)檢測（但仍可能出現結果不能確定的情況），或重復IHC進(jìn)一步檢測，也可選取不同組織塊重新檢測或送有質(zhì)量保證的實(shí)驗室進(jìn)行檢測。

    總體來(lái)說(shuō)，現在Her-2蛋白的檢測相對較穩定，結果的重復性也較好。

    ASCO/CAP2013指南中的新變化

    指南中對于蛋白檢測變化有兩點(diǎn)：①樣本固定時(shí)間從原來(lái)的6~48小時(shí)改為6~72小時(shí)，這樣對于周五得到的標本，用足量的固定液固定，到周一取材也可以；②將Her-2蛋白3＋的判讀標準從原來(lái)的“＞30％的浸潤癌細胞呈現強的、完整的細胞膜棕褐著(zhù)色”調整到“＞10％的浸潤癌細胞呈現強的、完整的細胞膜棕褐著(zhù)色”，這對于具有異質(zhì)性的腫瘤樣本判讀很重要。

    2、HER2基因的擴增檢測

    FISH檢測

    HER2基因擴增檢測前對于樣本的處理要求大致也同IHC檢測，檢測使用的方法主要是FISH。

    FISH是常用的分子病理學(xué)技術(shù)，各單位方法可能稍有差別，目前進(jìn)行HER2基因狀態(tài)檢測的探針絕大部分是同時(shí)含有HER2基因和該基因所在17號染色體著(zhù)絲粒（CEP17）的混合探針。

    指南對HER2基因檢測的結果提出了總體要求：雜交后組織細胞中≥75％的細胞核呈現出雙色信號，視為檢測成功，且橘紅色、綠信號互為對照，癌與非癌細胞互為對照。

    FISH檢測的結果判讀

    根據HE染色結果確認浸潤性癌區域，再在FISH切片上尋找相同的組織細胞結構，觀(guān)察是否存在HER2表達異質(zhì)性，再通過(guò)特異單通道濾光片觀(guān)察癌細胞核的FISH結果，并進(jìn)行信號計數和比值計算。雜交信號計數應選擇細胞核大小一致、胞核邊界完整、熒光信號清晰的細胞，隨機計數至少20個(gè)癌細胞核中的雙色信號。

    判讀標準：①HER2/CEP17比值＜1.8提示無(wú)HER2基因擴增（圖1），HER2/CEP17的比值＞2.2提示擴增（圖2）；②若眾多信號連接成簇時(shí)可不計算，視為基因擴增（圖3）；③若比值位于1.8~2.2之間，須再計算20個(gè)細胞核中信號或更換分析人員重新計數，如果仍為臨界值，則應在FISH檢測報告中注明或重復行FISH或IHC檢測；④若HER2基因擴增在不同癌細胞中存在異質(zhì)性時(shí)，應在另一癌區域再計算20個(gè)以上癌細胞核中的橘紅、綠色信號值，報告最大值并加以注釋?zhuān)虎萏结樦屑尤隒EP17是為在檢測HER2基因同時(shí)檢測17號染色體數目，部分乳腺癌存在17號染色體非整倍性，即非正常的二倍體，而是單體或多體（圖4），這個(gè)內對照可將單***ER2基因擴增和多倍體引起的HER2基因擴增分開(kāi)，但有些病例雖然HER2基因擴增較弱（拷貝數＜4），但CEP17為單倍體，也會(huì )使得HER2/CEP17的比值＞2.2，這需要對這一判讀標準進(jìn)行修訂。

    ASCO/CAP2013指南中對于HER2基因檢測新的變化

    ASCO/CAP2013指南中新的判讀標準如下。

    HER2基因擴增單色探針檢測，每個(gè)細胞平均HER2基因拷貝數≥6，提示擴增；HER2/CEP17雙色探針檢測，HER2/CEP17比值≥2.0，且平均HER2基因拷貝數≥4或＜4均提示擴增；HER2/CEP17＜2.0、且平均HER2基因拷貝數≥6同樣也提示擴增。

    HER2基因擴增不確定若單色探針檢測，指平均HER2基因拷貝數≥4且＜6的病例；若雙色探針檢測，指HER2/CEP17比值＜2.0，且平均HER2基因拷貝數≥4且＜6的病例。

    HER2基因不擴增若單色探針檢測，指平均HER2基因拷貝數＜4的病例；若雙色探針檢測，指HER2/CEP17比值＜2.0，同時(shí)平均HER2基因拷貝數＜4的病例。

    3、HER2基因的擴增檢測

    指南新標準解析

    新標準是針對實(shí)際問(wèn)題并結合臨床試驗結果而修訂的。

    FISH檢測過(guò)程中可出現17號染色體多體，HER-2/CEP17比值＜2.2，但HER2拷貝數＞6，對這部分患者的治療仍有一些爭議，新的ASCO/CAP指南提示這些病例為HER2基因擴增。在檢測過(guò)程中偶爾也可出現17號染色體單體，盡管HER2/CEP17比值＞2.2，但HER2拷貝數＜4，以往這部分患者在報告沒(méi)有明確結論，新指南則認為這些病例同為HER2基因擴增。還有部分病例出現異質(zhì)性，盡管ASCO/CAP2009年發(fā)布了HER2異質(zhì)性的定義（5%~50%腫瘤細胞HER-2/CEP17＞2.2），新指南中指出，如果一張切片中＞10%的腫瘤細胞出現與其他區域不同的HER2基因擴增，須分別計數并報告。

    盡管指南已有詳細說(shuō)明，但計數過(guò)程中仍有細節的問(wèn)題，例如CEP17綠色點(diǎn)有大有小，是否都要計數，這可能對明顯擴增或陰性的病例影響不大，但對HER2/CEP17比值不確定的病例就比較麻煩，須進(jìn)一步積累經(jīng)驗，達成共識。

    總之，HER2基因的分子檢測，目前在蛋白水平檢測相對成熟、穩定，但HER2基因檢測還有一些問(wèn)題需要進(jìn)一步探討。很高興的是ASCO/CAP2013對相關(guān)問(wèn)題作了詳細說(shuō)明，為我們今后分子檢測工作的開(kāi)展及臨床治療提供了理論依據。

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