作者：Hans-Christoph Diener（埃森大學(xué)神經(jīng)學(xué)系）

    在過(guò)去的20年中，卒中的二級預防都有哪些重大變化？本文將針對20年間卒中的二級預防進(jìn)展進(jìn)行總結。

    卒中二級預防的抗血栓治療

    讓我們首先從抗血小板療法來(lái)進(jìn)行討論。毫無(wú)疑問(wèn)的是，阿司匹林對于卒中的二級預防是有效的，但是風(fēng)險的下降程度很不明顯。現在，氯吡格雷單藥療法的效果并不優(yōu)于阿司匹林[1],它具有發(fā)生出血并發(fā)癥的輕微風(fēng)險。阿司匹林和緩釋雙嘧達莫的組合效果優(yōu)于阿司匹林[2],但是在長(cháng)期治療方面，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥并不優(yōu)于阿司匹林單藥或氯吡格雷單藥，并且會(huì )帶來(lái)更高的出血風(fēng)險[3,4].當前，我們想要找出阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥在短期預防卒中復發(fā)方面是否優(yōu)于阿司匹林（即在第4-12周卒中后）。

    這一問(wèn)題的主要突破是新型口服抗凝藥對房顫患者的卒中二級預防[5].總的來(lái)說(shuō)，這些藥物與華法林相比，將會(huì )降低大約15%的卒中復發(fā)風(fēng)險，降低15%的死亡率，并降低10%——15%的重大出血事件，最重要的是會(huì )降低55%的顱內出血風(fēng)險。

    癥狀性頸動(dòng)脈及顱內動(dòng)脈狹窄的治療進(jìn)展

    另一個(gè)問(wèn)題是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。這些患者可從頸動(dòng)脈手術(shù)或支架置入術(shù)中獲益。將所有的證據聚在一起后發(fā)現，手術(shù)很可能優(yōu)于支架置入術(shù)，特別是在75歲以上的患者及女性患者中。不幸的是，最近并沒(méi)有關(guān)于比較最佳藥物治療與介入治療的試驗。不過(guò)，我們現在有來(lái)自?xún)蓚€(gè)隨機對照試驗的明確證據，證明顱內動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)并不優(yōu)于最佳藥物治療[6,7].

    控制二次卒中的風(fēng)險因素

    在風(fēng)險因素控制方面，我們有明確的證據表明，抗高血壓治療，特別是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），將減少二次卒中的風(fēng)險[8,9].當前的降壓目標是低于140/90mmHg,糖尿病患者低于130/90mmHg.我們也有證據表明，阿托伐他汀可以降低卒中的風(fēng)險，且并不增加腦出血風(fēng)險，不論膽固醇是否升高[10].

    對于糖尿病的卒中二級預防，我們只有陰性試驗結果；無(wú)論是新的抗糖尿病藥物還是積極或不積極的血糖控制都是如此[11,12].看來(lái)，即使積極降糖治療也會(huì )增加血管事件風(fēng)險，而不是減少風(fēng)險。此外，如果糖尿病治療太積極，這可能導致治療引起的多發(fā)性神經(jīng)病。

    我們有其他風(fēng)險因素的證據，但是幾乎沒(méi)有隨機試驗在研究戒煙、減少酒精、減輕體重、增加體力活動(dòng)，特別是卒中二級預防飲食的作用。現在我們有越來(lái)越多的證據，至少有一些較小的試驗，被稱(chēng)為綜合療法（即最佳藥物治療），其中包括行為危險因素的處理，如戒煙、體力活動(dòng)及認知訓練，不僅可以降低卒中的風(fēng)險，而且還可以降低認知能力下降的風(fēng)險。

    總結思考

    預防卒中，我們可以做很多事情，但最重要的問(wèn)題是，我們必須落實(shí)這些預防策略，并且要解決我們的患者對藥物治療的依從性和合規性。20年前，我們對卒中進(jìn)行預防的唯一手段是阿司匹林。現在，我們已經(jīng)有了更多治療方式來(lái)應對卒中患者的不同亞群，無(wú)論是大血管病和心源性卒中。

    過(guò)去20年以來(lái)，預防卒中的工作卓有成效，但我們必須從這里開(kāi)始繼續走一條漫長(cháng)的路。

    參考文獻：

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    編譯自：Hans-Christoph Diener. 20 Years of Progress in Secondary Stroke Prevention. Medscape.