2014美國心臟協(xié)會(huì )科學(xué)年會(huì )（AHA2014）上發(fā)布的一項研究可能已經(jīng)顛覆了心臟病學(xué)應用時(shí)間最長(cháng)的教條之一。多年來(lái)，甚至幾十年來(lái)，心臟病學(xué)專(zhuān)家一直認為短期房顫發(fā)作與持續性或永久性AF的卒中風(fēng)險相同。目前AF治療指南并沒(méi)有區分AF類(lèi)型。

    我從不認為這是講得通的。您是否嘗試過(guò)向好奇博學(xué)的患者解釋?zhuān)拈g歇性短期A(yíng)F發(fā)作與永久性AF風(fēng)險為何相同？這并不容易，你最后往往解釋就是這樣，或者相信我。

    想想吧。如果心房血流淤滯是血栓形成和卒中的機制，然后，只基于統計學(xué)證據，長(cháng)時(shí)間持續發(fā)作風(fēng)險應該更高。另一個(gè)客觀(guān)事實(shí)是，持續性AF與進(jìn)行性結構性心房病相關(guān)，因此可以完全確定結構性心房病與卒中風(fēng)險具有相關(guān)性。

    讓我展示一項AHA年會(huì )上發(fā)表的研究，以及最近歐洲心臟比學(xué)會(huì )年會(huì )上公布的兩項支持該結論研究。然后，你再決定我們是否應該區分AF類(lèi)型。

    AHA研究

    來(lái)自加拿大的研究人員，包括Stuart Connolly博士（哈密爾頓馬克馬斯特大學(xué)），對現有文獻進(jìn)行了系統回顧。他們采用18篇文章，包括134 847例患者，研究區分出陣發(fā)性AF（PAF）或永久性AF.第一次分析著(zhù)眼于PAF vs perm AF患者（不服用口服抗凝藥）的卒中發(fā)生率。比值比趨向于PAF患者，為0.75 （95% CI 0.61–0.93）。第二次分析調查服用OAC患者的比較。比值比再次傾向于PAF患者，為0.77 （95% CI 0.68–0.88）。第三次分析觀(guān)察OAC混合使用患者。再次，比值比傾向于PAF患者，雖然作者指出，OAC混合使用研究中存在大量的異質(zhì)性。

    研究人員得出結論，現有文獻表明，相比于永久性AF患者，PAF患者的卒中風(fēng)險一般更低。他們承認，由于多樣化研究設計和AF人群，AF類(lèi)型是否是卒中的***預測因素，或者說(shuō)是患者卒中風(fēng)險預測的反應，并不能從本次審查中得出結論。

    我不是統計學(xué)家，但這些結果看起來(lái)像是一個(gè)強信號。

    ESC2014的兩項研究

    來(lái)自美國和英國的研究人員利用ROCKET-AF試驗中的數據評估陣發(fā)性AF和永久性AF患者（口服抗凝藥）的卒中和死亡風(fēng)險。ROCKET-AF研究比較服用華法林和利伐沙班的14 062例患者，11 548 （82%）例永久性AF患者和2514（18%）例陣發(fā)性AF患者。

    永久性AF患者的卒中發(fā)生率和全因死亡率顯著(zhù)更高。卒中發(fā)生分別為2.18 vs 1.73 事件/100人年（P=0.048），全因死亡率更高（4.78 vs 3.52; P=0.006）。這些關(guān)系并沒(méi)有改變利伐沙班和華法林的分配。作者總結道，相比于陣發(fā)性AF患者，永久性AF患者發(fā)生中度卒中風(fēng)險事件的風(fēng)險更高，生存更困難。

    來(lái)自加拿大、德國和荷蘭的研究人員，根據AF表現，分析了6563例納入ACTIVE-A/AVERROES數據庫的AF患者（接受阿司匹林治療）卒中的發(fā)生率。他們發(fā)現，永久性、持續性和陣發(fā)性AF患者每年卒中發(fā)生率分別為4.2%、3.0%和 2.1%,永久性和陣發(fā)性AF的校正風(fēng)險比為1.83 （P<0.001），持續性和陣發(fā)性的校正風(fēng)險比為1.44 （P=0.02）。“在多變量分析中，AF類(lèi)型是***的預測因素。”

    他們總結道，在不使用抗凝劑的同時(shí)代AF患者中，AF類(lèi)型是卒中風(fēng)險強有力的預測因素，因此AF臨床表現可能有助于評估抗凝藥的獲益與風(fēng)險，尤其是在低危患者中。

    持續性AF類(lèi)型比短期、不經(jīng)常發(fā)作類(lèi)型的風(fēng)險更高，這一直是人們的直覺(jué)，通過(guò)多次研究，現在似乎有令人信服的數據與之相一致。