哈佛醫學(xué)院Louis R. Caplan教授

    20年以前，NINDS研究顯示急性卒中患者靜脈注射（IV） t-PA非常有效，而且治療時(shí)，醫師僅需要一次CT掃描結果和由時(shí)間及共患病組成的核對清單即可確定患者是否采用IV t-PA治療。后來(lái)研究顯示，即使是未接受過(guò)大量神經(jīng)病學(xué)培訓或無(wú)經(jīng)驗的人也可決定是否使用t-PA治療。IV t-PA在這類(lèi)卒中初級中心的應用曾經(jīng)被認為是安全的，甚至在發(fā)生假性卒中的情況下IV t-PA治療亦是可行的。

    最新一期神經(jīng)病學(xué)綜述所討論的IST-3研究進(jìn)一步補充了IV t-PA治療的相關(guān)信息。這些研究主要在歐洲和亞洲進(jìn)行，研究方案采用簡(jiǎn)單的CT掃描技術(shù)。研究發(fā)現，即使CT掃描有陳舊梗死、新發(fā)梗死的表現和高密度血管征象時(shí)，IV t-PA的應用也是安全的。盡管有此類(lèi)CT表現的患者比無(wú)此類(lèi)CT表現的患者采用V t-PA治療后確實(shí)更容易發(fā)生出血。對IV t-PA治療后能繼續自理的患者進(jìn)行研究發(fā)現，盡管t-PA對陳舊梗死和新發(fā)梗死的患者有一些益處，但其預后仍比無(wú)病灶者要差。

    在過(guò)去10年內，對接受血管影像學(xué)檢查的患者進(jìn)行研究顯示，IV t-PA能使顱內動(dòng)脈閉塞患者的預后改善30%。在過(guò)去一年，很多治療試驗顯示，即使在使用了IV t-PA的情況下，動(dòng)脈內介入（如血塊收縮或動(dòng)脈內溶栓）也能改善患者的預后。這些試驗與上述的僅有CT掃描的研究不同，需要更多的技術(shù)和更多的神經(jīng)病學(xué)或卒中培訓及更多的專(zhuān)業(yè)知識。患者通過(guò)腦部和血管的CT或MRI成像確定是否有顱內動(dòng)脈閉塞并判斷閉塞部位和程度、是否已發(fā)生梗死及梗死灶的數量、是否存在可能的側枝循環(huán)及其程度。這些試驗主要是在全球學(xué)術(shù)性醫學(xué)中心進(jìn)行，這些中心掌握了該試驗所需的技術(shù)以及擁有接受過(guò)高級別培訓并在護理卒中患者方面有豐富經(jīng)驗的醫師。

    目前處理急性卒中的醫療場(chǎng)所有兩種：一種是僅有CT掃描的初級中心，其診治特點(diǎn)是只需核對清單而不需要高級別的卒中培訓及相關(guān)的經(jīng)驗；另一種是學(xué)術(shù)性醫學(xué)中心，需要高級的技術(shù)評價(jià)及高水平診療能力。我們沒(méi)法確定這二者會(huì )如何改變。僅進(jìn)行CT掃描的初級中心會(huì )不會(huì )通過(guò)遠程醫療或快速轉院[如靜脈內溶栓[d**]—患者轉院[ship]）？或是很多初級中心是否會(huì )與高水平中心聯(lián)合？是否會(huì )成立很多高水平中心？國家和社區是否會(huì )強制要求將卒中患者送至高水平中心？如果這樣的話(huà)，這些中心又能否應付就診量的大幅增長(cháng)？請大家對此保持關(guān)注，一起見(jiàn)證這激動(dòng)人心的時(shí)刻。