兒童急性淋巴細胞白血病（ALL）臨床路徑標準住院流程

    一、適用對象

    第一診斷為兒童急性淋巴細胞白血病（ICD-10:C91.0）的標危、中危組患者。

    二、診斷依據

    根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛生出版社），《血液病診斷及療效標準（第三版）》（張之南、沈悌主編著(zhù)，科學(xué)出版社）。

    （一）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結及肝脾腫大、胸骨壓痛等。

    （二）血細胞計數及分類(lèi)。

    （三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。

    （四）免疫分型。

    （五）細胞遺傳學(xué)：核型分析，FISH（必要時(shí)）。

    （六）白血病相關(guān)基因。

    三、危險度分組標準

    （一）標危組：必須同時(shí)滿(mǎn)足以下所有條件：

    1.年齡≥1歲且＜10歲；

    2.WBC＜50×109/L；

    3.潑尼松反應良好（第8天外周血白血病細胞＜1×109/L）；

    4.非T-ALL；

    5.非成熟B-ALL；

    6.無(wú)t（9;22）或BCR/ABL融合基因；無(wú)t（4;11）或MLL/AF4融合基因；無(wú)t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；

    7.治療第15天骨髓呈M1（原幼淋細胞＜5%）或M2（原幼淋細胞5%-25%），第33天骨髓完全緩解。

    （二）中危組：必須同時(shí)滿(mǎn)足以下4個(gè)條件：

    1.無(wú)t（9;22）或BCR/ABL融合基因；

    2.潑尼松反應良好（第8天外周血白血病細胞＜1×109/L）；

    3.標危誘導緩解治療第15天骨髓呈M3（原幼淋細胞＞25%）或中危誘導緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；

    4.如有條件進(jìn)行微小殘留病（MRD）檢測，則第33天MRD＜10－2。

    同時(shí)至少符合以下條件之一：

    5.WBC≥50×109/L；

    6.年齡≥10歲；

    7.T-ALL；

    8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽(yáng)性；

    9.年齡＜1歲且無(wú)MLL基因重排。

    （三）高危組：必須滿(mǎn)足下列條件之一：

    1.潑尼松反應不良（第8天外周血白血病細胞＞1×109/L）；

    2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因陽(yáng)性；

    3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因陽(yáng)性；

    4.中危誘導緩解治療第15天骨髓呈M3；

    5.第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（＞5％），呈M2/M3；

    6.如有條件進(jìn)行MRD檢測，則第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。

    四、選擇治療方案的依據

    根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛生出版社）

    （一）初始誘導化療方案：

    VDLP（D）方案：

    長(cháng)春新堿（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對量不超過(guò)2mg；

    柔紅霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；

    左旋門(mén)冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；

    潑尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天遞減至停。或者PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。

    PDN試驗d1-7,從足量的25%用起，根據臨床反應逐漸加至足量，7天內累積劑量>210mg·m-2，對于腫瘤負荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，d8評估。

    （二）緩解后鞏固治療：

    1.CAM方案

    環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；

    阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1 ，共7-8天；

    6-巰基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1 ，共7-14天。

    中危組患者重復一次CAM方案。

    2.mM方案：

    大劑量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每?jì)芍?次，共4-5次；

    四氫葉酸鈣（CF）15mg·m-2 ，6小時(shí)1次，3-8次，根據MTX血藥濃度給予調整；

    6-MP 25mg·m-2·d-1 ,不超過(guò)56天，根據WBC調整劑量。

    上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。

    （三）延遲強化治療：

    1.VDLP（D）方案：

    VCR 1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過(guò)2mg；

    DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；

    L-asp 5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；

    PDN 45-60mg·m-2·d-1或DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。

    2.CAM方案

    CTX 800-1000mg·m-2·d-1，1次；

    Ara-C 75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；

    6-MP 60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。

    中危組患者插入8周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見(jiàn)下）。

    中危組患者重復一次上述VDLP（D）和CAM方案。

    （四）維持治療方案：

    1.6-MP+MTX方案：

    6-MP 50mg·m-2·d-1，持續睡前空腹口服；

    MTX 15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持續至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。

    根據WBC調整方案中的藥物劑量。

    2.VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）：

    VCR 1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大絕對量不超過(guò)2mg；

    DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7。

    （五）中樞神經(jīng)白血病（CNSL）的防止：腰穿及鞘內注射至少16-24次。根據危險度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：

    MTX：年齡<12月6mg，年齡12-36月9mg，年齡>36月12.5mg；

    Ara-C：年齡<12月15mg，年齡12-36月25mg，年齡>36月35mg；

    DXM：年齡<12月2.5mg，年齡12-36月2.5mg，年齡>36月5mg。

    初診時(shí)即診斷CNSL的患兒，年齡<1歲不放療，年齡≥1歲者，需接受相應劑量頭顱放療。

    五、根據患者的疾病狀態(tài)選擇路徑

    初治兒童ALL臨床路徑和完全緩解（CR）的兒童ALL臨床路徑（附后）。

    六、參考費用標準

    （一）標危組患者平均全程參考費用標準控制在8萬(wàn)元內。

    （二）中危組患者平均全程參考費用標準控制在15萬(wàn)元內。

    免費下載：兒童急性淋巴細胞白血病臨床路徑