肛裂治療總結(jié)
2018-10-29 11:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾憲付
責任編輯：點滴管
[導讀] 低位失禁風險的患者：進行側(cè)內(nèi)括約肌切開術(shù)可在三周內(nèi)為95％以上的患者提供及時的癥狀緩解并治愈肛裂。對于發(fā)生大便失禁風險較低的患者，側(cè)內(nèi)括約肌切開術(shù)是繼發(fā)于肛門內(nèi)括約肌高滲性或肥大的肛裂手術(shù)治療的金標準。
肛裂是粘膜皮膚交界處（齒狀線）下方肛管內(nèi)層的撕裂或潰瘍。最常見的是局部創(chuàng)傷，肛裂疼痛會在排便后持續(xù)一到兩個小時。肛裂的持續(xù)時間通常與肛門痙攣或高肛門壓力有關。保守治療通常用作肛裂的初始治療。手術(shù)是專門針對藥物治療失敗的患者。
保守治療大多數(shù)患者的醫(yī)療治療可以治愈典型的肛裂。
可以為患有裂縫不能通過藥物治療愈合的患者提供手術(shù)治療。愿意接受手術(shù)治療的患者根據(jù)其大便失禁的風險進行進一步的分類。多發(fā)陰道分娩的婦女和老年患者可能有較弱的肛門括約肌復合體，這使得它們在手術(shù)治療肛裂后發(fā)生大便失禁的風險很高。這些患者應該經(jīng)歷一種不需要分開肛門括約肌的程序（例如，肉毒桿菌毒素注射，裂隙切除術(shù)或肛門推進皮瓣）。其他沒有發(fā)生大便失禁風險的患者可行橫向內(nèi)括約肌切開術(shù)，這被認為是治療肛裂最有效的方法。
低位失禁風險的患者：進行側(cè)內(nèi)括約肌切開術(shù)可在三周內(nèi)為95％以上的患者提供及時的癥狀緩解并治愈肛裂。對于發(fā)生大便失禁風險較低的患者，側(cè)內(nèi)括約肌切開術(shù)是繼發(fā)于肛門內(nèi)括約肌高滲性或肥大的肛裂手術(shù)治療的金標準。
術(shù)前準備
靜脈注射抗生素不是一般需要經(jīng)歷括約肌切開術(shù)的病人。
手術(shù)技術(shù)-在患者正確定位后，進行輕柔的肛門擴張后。使用直腸肛門鏡檢查。然后將內(nèi)括約肌在橫向位置切斷。
切口-手術(shù)可以由外科醫(yī)生自行決定以開放或封閉的方式進行。
切口-手術(shù)可以由外科醫(yī)生自行決定以開放或小切口的方式進行。
對于反復發(fā)作性肛裂，單純進行側(cè)方括約肌切開術(shù)效果不佳患者可以進行如下手術(shù)治療措施：
肛門推進皮瓣-肛門推進皮瓣，如肛門內(nèi)VY推進皮瓣，不分割內(nèi)括約肌，與大便失禁的風險增加無關。對于有發(fā)生大便失禁風險的患者（例如，老年人，多產(chǎn)婦女，復發(fā)性裂隙），尤其是對于那些裂隙與括約肌高滲性無關的患者，它可以替代橫向內(nèi)括約肌切開術(shù)。VY推進皮瓣治療效果極佳，
不完全括約肌切開術(shù)-如果側(cè)內(nèi)括約肌切開術(shù)未完成，則進行重復手術(shù)以完成括約肌切開術(shù)至齒狀線水平。重復括約肌切開術(shù)可以在同一側(cè)進行，或者更常見地在對側(cè)進行，以避免第一次手術(shù)中的瘢痕組織。根據(jù)上面列出的相同慢性形態(tài)變化的存在或不存在，外科醫(yī)生可以自行決定是否進行皮下裂隙切除術(shù)。
完全括約肌切開術(shù)-如果側(cè)肛門外側(cè)括約肌明顯分為齒狀線近端，可以進行外科裂隙切除術(shù)，并使用內(nèi)側(cè)VY推進皮瓣覆蓋缺損。
術(shù)后護理
在括約肌切開術(shù)之前和/或之后用局部麻醉劑浸潤手術(shù)部位將提供術(shù)后疼痛緩解。口服麻醉劑可用作原發(fā)性術(shù)后鎮(zhèn)痛。非甾體類抗炎藥（NSAIDs），特別是肌內(nèi)或靜脈注射劑，可有比較好的鎮(zhèn)痛效果，能降低麻醉藥使用率，降低尿潴留發(fā)生率。
高失禁風險的患者-對于發(fā)生大便失禁的高風險患者（例如，多產(chǎn)婦女或老年患者），肛裂手術(shù)治療的選擇包括肉毒桿菌毒素A注射，VY推進皮瓣和皮下裂隙切除術(shù)。橫向括約肌切開術(shù)的這些替代方案不需要分開內(nèi)括約肌，從而降低大便失禁的風險。
肉毒桿菌毒素注射-肉毒桿菌毒素是從神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿的有效抑制劑，并已成功用于治療某些骨骼肌痙攣性疾病，如眼瞼痙攣和斜頸。它還被用于治療胃腸道的痙攣性疾病，例如賁門失弛緩癥和肛裂。
將肉毒桿菌毒素注射到肛門括約肌可以幫助放松高滲肛門括約肌，從而改善慢性肛裂的愈合。A型肉毒桿菌毒素（例如Botox）通常作為肛管周圍的注射給藥。劑量（10至100單位）左右，需要避免對于此藥過敏的患者使用。
手術(shù)后持續(xù)或復發(fā)的肛裂-外側(cè)括約肌切開術(shù)后未愈合或復發(fā)的裂隙與括約肌切開術(shù)不全，括約肌張力過高或裂隙內(nèi)的慢性形態(tài)學改變有關，包括纖維化，前哨痔。盡管手術(shù)后持續(xù)或復發(fā)性肛裂的患者通常采用高纖維飲食和充足的液體攝入進行保守治療。這些保守措施可以治愈大約三分之二的持續(xù)性或復發(fā)性裂隙，這些肛裂與感染，炎癥或惡性腫瘤無關。
保守治療大多數(shù)患者的醫(yī)療治療可以治愈典型的肛裂。
可以為患有裂縫不能通過藥物治療愈合的患者提供手術(shù)治療。愿意接受手術(shù)治療的患者根據(jù)其大便失禁的風險進行進一步的分類。多發(fā)陰道分娩的婦女和老年患者可能有較弱的肛門括約肌復合體，這使得它們在手術(shù)治療肛裂后發(fā)生大便失禁的風險很高。這些患者應該經(jīng)歷一種不需要分開肛門括約肌的程序（例如，肉毒桿菌毒素注射，裂隙切除術(shù)或肛門推進皮瓣）。其他沒有發(fā)生大便失禁風險的患者可行橫向內(nèi)括約肌切開術(shù)，這被認為是治療肛裂最有效的方法。
低位失禁風險的患者：進行側(cè)內(nèi)括約肌切開術(shù)可在三周內(nèi)為95％以上的患者提供及時的癥狀緩解并治愈肛裂。對于發(fā)生大便失禁風險較低的患者，側(cè)內(nèi)括約肌切開術(shù)是繼發(fā)于肛門內(nèi)括約肌高滲性或肥大的肛裂手術(shù)治療的金標準。
術(shù)前準備
靜脈注射抗生素不是一般需要經(jīng)歷括約肌切開術(shù)的病人。
手術(shù)技術(shù)-在患者正確定位后，進行輕柔的肛門擴張后。使用直腸肛門鏡檢查。然后將內(nèi)括約肌在橫向位置切斷。
切口-手術(shù)可以由外科醫(yī)生自行決定以開放或封閉的方式進行。
切口-手術(shù)可以由外科醫(yī)生自行決定以開放或小切口的方式進行。
對于反復發(fā)作性肛裂，單純進行側(cè)方括約肌切開術(shù)效果不佳患者可以進行如下手術(shù)治療措施：
肛門推進皮瓣-肛門推進皮瓣，如肛門內(nèi)VY推進皮瓣，不分割內(nèi)括約肌，與大便失禁的風險增加無關。對于有發(fā)生大便失禁風險的患者（例如，老年人，多產(chǎn)婦女，復發(fā)性裂隙），尤其是對于那些裂隙與括約肌高滲性無關的患者，它可以替代橫向內(nèi)括約肌切開術(shù)。VY推進皮瓣治療效果極佳，
不完全括約肌切開術(shù)-如果側(cè)內(nèi)括約肌切開術(shù)未完成，則進行重復手術(shù)以完成括約肌切開術(shù)至齒狀線水平。重復括約肌切開術(shù)可以在同一側(cè)進行，或者更常見地在對側(cè)進行，以避免第一次手術(shù)中的瘢痕組織。根據(jù)上面列出的相同慢性形態(tài)變化的存在或不存在，外科醫(yī)生可以自行決定是否進行皮下裂隙切除術(shù)。
完全括約肌切開術(shù)-如果側(cè)肛門外側(cè)括約肌明顯分為齒狀線近端，可以進行外科裂隙切除術(shù)，并使用內(nèi)側(cè)VY推進皮瓣覆蓋缺損。
術(shù)后護理
在括約肌切開術(shù)之前和/或之后用局部麻醉劑浸潤手術(shù)部位將提供術(shù)后疼痛緩解。口服麻醉劑可用作原發(fā)性術(shù)后鎮(zhèn)痛。非甾體類抗炎藥（NSAIDs），特別是肌內(nèi)或靜脈注射劑，可有比較好的鎮(zhèn)痛效果，能降低麻醉藥使用率，降低尿潴留發(fā)生率。
高失禁風險的患者-對于發(fā)生大便失禁的高風險患者（例如，多產(chǎn)婦女或老年患者），肛裂手術(shù)治療的選擇包括肉毒桿菌毒素A注射，VY推進皮瓣和皮下裂隙切除術(shù)。橫向括約肌切開術(shù)的這些替代方案不需要分開內(nèi)括約肌，從而降低大便失禁的風險。
肉毒桿菌毒素注射-肉毒桿菌毒素是從神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿的有效抑制劑，并已成功用于治療某些骨骼肌痙攣性疾病，如眼瞼痙攣和斜頸。它還被用于治療胃腸道的痙攣性疾病，例如賁門失弛緩癥和肛裂。
將肉毒桿菌毒素注射到肛門括約肌可以幫助放松高滲肛門括約肌，從而改善慢性肛裂的愈合。A型肉毒桿菌毒素（例如Botox）通常作為肛管周圍的注射給藥。劑量（10至100單位）左右，需要避免對于此藥過敏的患者使用。
手術(shù)后持續(xù)或復發(fā)的肛裂-外側(cè)括約肌切開術(shù)后未愈合或復發(fā)的裂隙與括約肌切開術(shù)不全，括約肌張力過高或裂隙內(nèi)的慢性形態(tài)學改變有關，包括纖維化，前哨痔。盡管手術(shù)后持續(xù)或復發(fā)性肛裂的患者通常采用高纖維飲食和充足的液體攝入進行保守治療。這些保守措施可以治愈大約三分之二的持續(xù)性或復發(fā)性裂隙，這些肛裂與感染，炎癥或惡性腫瘤無關。
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