腦轉(zhuǎn)移瘤再程放療的臨床實踐
2026-01-21 15:51
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張建鑫
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤，流行病學(xué)研究顯示約20%-40%的癌癥患者在其疾病進(jìn)程中會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)上，全腦放療（WBRT）曾是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要放療策略，但其導(dǎo)致的神經(jīng)認(rèn)知毒性及對患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響促使臨床實踐逐漸轉(zhuǎn)向更精準(zhǔn)的放射外科技術(shù)。立體定向放射外科（SRS）和分割立體定向放療（FSRT）已成為有限數(shù)量腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，能夠在提供高達(dá)80%-90%的12個月局部控制率的同時，最大程度地減少周圍正常腦組織的照射。
引言：臨床背景與必要性
腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤，流行病學(xué)研究顯示約20%-40%的癌癥患者在其疾病進(jìn)程中會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[1]。傳統(tǒng)上，全腦放療（WBRT）曾是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要放療策略，但其導(dǎo)致的神經(jīng)認(rèn)知毒性及對患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響促使臨床實踐逐漸轉(zhuǎn)向更精準(zhǔn)的放射外科技術(shù)。立體定向放射外科（SRS）和分割立體定向放療（FSRT）已成為有限數(shù)量腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，能夠在提供高達(dá)80%-90%的12個月局部控制率的同時，最大程度地減少周圍正常腦組織的照射[2]。
隨著患者生存期的延長，初始SRS/FSRT后的局部失敗問題變得更加突出，估計發(fā)生率達(dá)到10%-30%[3]。面對局部復(fù)發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，臨床醫(yī)生需要綜合評估多種挽救治療選項，包括手術(shù)切除、再次放療、全身治療或最佳支持治療。其中，再程放療作為一種重要的治療策略，近年來因其潛在療效和可接受的毒性而受到越來越多的關(guān)注。
再程放療是指對先前照射過的腦區(qū)進(jìn)行第二個療程的放療。由于缺乏前瞻性隨機試驗證據(jù)，目前的再程放療實踐主要基于回顧性研究和臨床經(jīng)驗。本報告旨在綜合當(dāng)前證據(jù)，系統(tǒng)探討顱腦轉(zhuǎn)移瘤再程放療相關(guān)問題，為放療科醫(yī)生提供實踐參考。
再程放療的患者選擇與預(yù)后因素
患者選擇是再程放療成功實施的關(guān)鍵因素。理想的候選者通常具有良好的狀態(tài)（Karnofsky評分≥70）、較長的無病間隔期（通常超過10-12個月）、可控的顱外疾病以及有限的復(fù)發(fā)灶數(shù)量（一般為1-3個）。腫瘤體積也是重要的考量因素，較小體積（如小于3-4 cm或10-15 mL）的轉(zhuǎn)移瘤更適合再程放療，因為它們允許更好的劑量適形性和更低的毒性風(fēng)險。
多項研究致力于明確影響再程放療效果的預(yù)后因素。組織學(xué)類型被認(rèn)為是一個重要因素，黑色素瘤和腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)出較高的放射抵抗性，其局部控制率可能低于肺癌或乳腺癌腦轉(zhuǎn)移。此外，初始SRS/FSRT的治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)時的腫瘤大小也與再程放療后的局部控制效果相關(guān)。斯坦福大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，從初始SRS到再程SRS的中位時間間隔為14.9個月[4]，這表明較長的無復(fù)發(fā)生存期可能預(yù)示著對再程放療更好的治療反應(yīng)。
系統(tǒng)治療的狀態(tài)日益成為再程放療決策中的重要考量因素。隨著靶向治療和免疫治療的發(fā)展，許多患者在接受再程放療的同時也在接受這些全身治療。研究表明，同時接受全身治療（特別是免疫檢查點抑制劑）可能會增加放射壞死的風(fēng)險，但也可能通過放射免疫協(xié)同效應(yīng)提高腫瘤控制率。因此，在多學(xué)科討論中協(xié)調(diào)再程放療與全身治療的時序顯得尤為重要。
再程放療技術(shù)與劑量策略
再程放療的技術(shù)選擇主要包括立體定向放射外科（SRS，單次分割）、分割立體定向放療（FSRT，通常3-5次分割）和全腦放療（WBRT）。由于正常腦組織的耐受性限制，高度適形的SRS和FSRT是目前再程放療的主要技術(shù)選擇，而WBRT再程照射通常保留給廣泛性腦膜轉(zhuǎn)移或多發(fā)性彌漫性復(fù)發(fā)患者。
現(xiàn)代再程放療依賴于精確的靶區(qū)勾畫和劑量遞送技術(shù)。影像引導(dǎo)放療（IGRT）、強度調(diào)制放療（IMRT）和容積調(diào)制弧治療（VMAT）等技術(shù)可以實現(xiàn)高度適形的劑量分布，最大限度地減少對先前照射過的正常腦組織的額外劑量。對于形狀不規(guī)則或鄰近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的腫瘤，質(zhì)子治療憑借其布拉格峰的物理優(yōu)勢，可進(jìn)一步減少正常腦組織的照射體積和累積劑量。
再程放療的劑量選擇取決于多種因素，包括先前放療的劑量和分割方案、時間間隔、復(fù)發(fā)腫瘤的體積和位置以及周圍關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的耐受性。常見的再程SRS劑量方案為15-20 Gy單次分割或24-30 Gy分3-5次分割[5]。研究表明，較高的生物有效劑量（BED10）與改善的局部控制相關(guān)。
斯坦福大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在再程SRS治療中，55%的病例采用了分次SRS（主要為3次分割），其中最常用的方案是24 Gy/3次分割和27 Gy/3次分割[6]。這種分次策略可能通過允許正常組織在分次間期進(jìn)行修復(fù)而降低放射性壞死的風(fēng)險，特別是在先前接受過高劑量照射的區(qū)域。
再程放療中的一個關(guān)鍵挑戰(zhàn)是劑量累積的計算和管理。由于腦組織具有α/β比值較低（約為2-3）的特點，通常使用生物有效劑量（BED）和等效單次劑量（EQD2）來評估累積劑量效應(yīng)。研究表明，大腦的累積EQD2≤100-120 Gy、腦干≤100 Gy、視交叉和視神經(jīng)≤75 Gy通常被認(rèn)為是安全的[7]。
在單次SRS再程放療中，V12 Gy（接受12 Gy的正常腦組織體積）是癥狀性放射性壞死的重要預(yù)測因子。建議將V12 Gy限制在≤5-10 cm3以將癥狀性放射性壞死風(fēng)險控制在<20%[8]。對于分次再程放療，建議的約束條件包括：腦干最大點劑量≤23 Gy/3次分割或≤31 Gy/5次分割；視覺器官最大點劑量≤19.5 Gy/3次分割或≤25 Gy/5次分割[9]。
個體化治療
個體化治療是再程放療成功的關(guān)鍵。決策時應(yīng)綜合考慮多種因素，包括原發(fā)腫瘤類型和分子特征、全身治療反應(yīng)性、復(fù)發(fā)模式（孤立性局部復(fù)發(fā) vs 伴有遠(yuǎn)處顱內(nèi)轉(zhuǎn)移）、距離上次放療的時間、患者年齡和合并癥以及患者偏好和生活質(zhì)量考量。 對于驅(qū)動基因陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，如果有有效的靶向治療選項，可能會選擇先優(yōu)化全身治療，推遲局部干預(yù)；而對于耐藥性腫瘤或局部復(fù)發(fā)為主的患者，可能更積極地考慮再程放療。同樣，對于免疫檢查點抑制劑敏感的腫瘤（如黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌），可能會選擇將再程放療與免疫治療結(jié)合，以利用潛在的放射免疫協(xié)同效應(yīng)。
結(jié)論
總之，隨著癌癥患者生存期的延長和放療技術(shù)的進(jìn)步，顱腦轉(zhuǎn)移瘤的再程放療日益成為臨床實踐中的重要組成部分。通過謹(jǐn)慎的患者選擇、先進(jìn)的技術(shù)應(yīng)用、個體化的劑量策略和密切的毒性監(jiān)測，再程放療可以為選擇的患者提供持久的局部控制和生存獲益，且毒性風(fēng)險可接受。未來前瞻性研究和創(chuàng)新技術(shù)將進(jìn)一步優(yōu)化這一具有挑戰(zhàn)性的患者群體的治療策略。
參考文獻(xiàn)
1. Hall JC, Goel K, Lozko Y, et al. Repeat stereotactic radiosurgery for treatment of brain metastases locally recurrent following initial radiosurgery. J Neurooncol. 2025.
2. Rades D, Simone CB 2nd, Wong HCY, et al. Reirradiation of metastases of the central nervous system: part 1-brain metastasis. Ann Palliat Med. 2024.
3. Lucia F, Touati R, Crainic N, et al. Efficacy and Safety of a Second Course of Stereotactic Radiation Therapy for Locally Recurrent Brain Metastases: A Systematic Review. Cancers (Basel). 2021.
4. Nieder C, Yobuta R, Manns?ker B. Second Re-irradiation of Brain Metastases: A Review of Studies Involving Stereotactic Radiosurgery. Cureus. 2018.
5. De Pietro R, Zaccaro L, Marampon F, et al. The evolving role of reirradiation in the management of recurrent brain tumors. J Neurooncol. 2023.
6. Mayer R, Sminia P. Reirradiation tolerance of the human brain. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008.
7. ESTRO/EORTC. Reirradiation: Standards, challenges, and patient-focused strategies across tumor types. CA Cancer J Clin. 2025.
8. Xu D, Hu C, Zhang M, et al. Prognostic factors, patterns of failure and re-irradiation in hypofractionated stereotactic radiotherapy-treated brain metastases from non-small cell lung cancer. Clin Transl Radiat Oncol. 2025.
9. Garsa A, Jang JK, Baxi S, et al. Radiation Therapy for Brain Metastases: A Systematic Review. Pract Radiat Oncol. 2021.
腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤，流行病學(xué)研究顯示約20%-40%的癌癥患者在其疾病進(jìn)程中會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[1]。傳統(tǒng)上，全腦放療（WBRT）曾是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要放療策略，但其導(dǎo)致的神經(jīng)認(rèn)知毒性及對患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響促使臨床實踐逐漸轉(zhuǎn)向更精準(zhǔn)的放射外科技術(shù)。立體定向放射外科（SRS）和分割立體定向放療（FSRT）已成為有限數(shù)量腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，能夠在提供高達(dá)80%-90%的12個月局部控制率的同時，最大程度地減少周圍正常腦組織的照射[2]。
隨著患者生存期的延長，初始SRS/FSRT后的局部失敗問題變得更加突出，估計發(fā)生率達(dá)到10%-30%[3]。面對局部復(fù)發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，臨床醫(yī)生需要綜合評估多種挽救治療選項，包括手術(shù)切除、再次放療、全身治療或最佳支持治療。其中，再程放療作為一種重要的治療策略，近年來因其潛在療效和可接受的毒性而受到越來越多的關(guān)注。
再程放療是指對先前照射過的腦區(qū)進(jìn)行第二個療程的放療。由于缺乏前瞻性隨機試驗證據(jù)，目前的再程放療實踐主要基于回顧性研究和臨床經(jīng)驗。本報告旨在綜合當(dāng)前證據(jù)，系統(tǒng)探討顱腦轉(zhuǎn)移瘤再程放療相關(guān)問題，為放療科醫(yī)生提供實踐參考。
再程放療的患者選擇與預(yù)后因素
患者選擇是再程放療成功實施的關(guān)鍵因素。理想的候選者通常具有良好的狀態(tài)（Karnofsky評分≥70）、較長的無病間隔期（通常超過10-12個月）、可控的顱外疾病以及有限的復(fù)發(fā)灶數(shù)量（一般為1-3個）。腫瘤體積也是重要的考量因素，較小體積（如小于3-4 cm或10-15 mL）的轉(zhuǎn)移瘤更適合再程放療，因為它們允許更好的劑量適形性和更低的毒性風(fēng)險。
多項研究致力于明確影響再程放療效果的預(yù)后因素。組織學(xué)類型被認(rèn)為是一個重要因素，黑色素瘤和腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)出較高的放射抵抗性，其局部控制率可能低于肺癌或乳腺癌腦轉(zhuǎn)移。此外，初始SRS/FSRT的治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)時的腫瘤大小也與再程放療后的局部控制效果相關(guān)。斯坦福大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，從初始SRS到再程SRS的中位時間間隔為14.9個月[4]，這表明較長的無復(fù)發(fā)生存期可能預(yù)示著對再程放療更好的治療反應(yīng)。
系統(tǒng)治療的狀態(tài)日益成為再程放療決策中的重要考量因素。隨著靶向治療和免疫治療的發(fā)展，許多患者在接受再程放療的同時也在接受這些全身治療。研究表明，同時接受全身治療（特別是免疫檢查點抑制劑）可能會增加放射壞死的風(fēng)險，但也可能通過放射免疫協(xié)同效應(yīng)提高腫瘤控制率。因此，在多學(xué)科討論中協(xié)調(diào)再程放療與全身治療的時序顯得尤為重要。
再程放療技術(shù)與劑量策略
再程放療的技術(shù)選擇主要包括立體定向放射外科（SRS，單次分割）、分割立體定向放療（FSRT，通常3-5次分割）和全腦放療（WBRT）。由于正常腦組織的耐受性限制，高度適形的SRS和FSRT是目前再程放療的主要技術(shù)選擇，而WBRT再程照射通常保留給廣泛性腦膜轉(zhuǎn)移或多發(fā)性彌漫性復(fù)發(fā)患者。
現(xiàn)代再程放療依賴于精確的靶區(qū)勾畫和劑量遞送技術(shù)。影像引導(dǎo)放療（IGRT）、強度調(diào)制放療（IMRT）和容積調(diào)制弧治療（VMAT）等技術(shù)可以實現(xiàn)高度適形的劑量分布，最大限度地減少對先前照射過的正常腦組織的額外劑量。對于形狀不規(guī)則或鄰近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的腫瘤，質(zhì)子治療憑借其布拉格峰的物理優(yōu)勢，可進(jìn)一步減少正常腦組織的照射體積和累積劑量。
再程放療的劑量選擇取決于多種因素，包括先前放療的劑量和分割方案、時間間隔、復(fù)發(fā)腫瘤的體積和位置以及周圍關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的耐受性。常見的再程SRS劑量方案為15-20 Gy單次分割或24-30 Gy分3-5次分割[5]。研究表明，較高的生物有效劑量（BED10）與改善的局部控制相關(guān)。
斯坦福大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在再程SRS治療中，55%的病例采用了分次SRS（主要為3次分割），其中最常用的方案是24 Gy/3次分割和27 Gy/3次分割[6]。這種分次策略可能通過允許正常組織在分次間期進(jìn)行修復(fù)而降低放射性壞死的風(fēng)險，特別是在先前接受過高劑量照射的區(qū)域。
再程放療中的一個關(guān)鍵挑戰(zhàn)是劑量累積的計算和管理。由于腦組織具有α/β比值較低（約為2-3）的特點，通常使用生物有效劑量（BED）和等效單次劑量（EQD2）來評估累積劑量效應(yīng)。研究表明，大腦的累積EQD2≤100-120 Gy、腦干≤100 Gy、視交叉和視神經(jīng)≤75 Gy通常被認(rèn)為是安全的[7]。
在單次SRS再程放療中，V12 Gy（接受12 Gy的正常腦組織體積）是癥狀性放射性壞死的重要預(yù)測因子。建議將V12 Gy限制在≤5-10 cm3以將癥狀性放射性壞死風(fēng)險控制在<20%[8]。對于分次再程放療，建議的約束條件包括：腦干最大點劑量≤23 Gy/3次分割或≤31 Gy/5次分割；視覺器官最大點劑量≤19.5 Gy/3次分割或≤25 Gy/5次分割[9]。
個體化治療
個體化治療是再程放療成功的關(guān)鍵。決策時應(yīng)綜合考慮多種因素，包括原發(fā)腫瘤類型和分子特征、全身治療反應(yīng)性、復(fù)發(fā)模式（孤立性局部復(fù)發(fā) vs 伴有遠(yuǎn)處顱內(nèi)轉(zhuǎn)移）、距離上次放療的時間、患者年齡和合并癥以及患者偏好和生活質(zhì)量考量。 對于驅(qū)動基因陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，如果有有效的靶向治療選項，可能會選擇先優(yōu)化全身治療，推遲局部干預(yù)；而對于耐藥性腫瘤或局部復(fù)發(fā)為主的患者，可能更積極地考慮再程放療。同樣，對于免疫檢查點抑制劑敏感的腫瘤（如黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌），可能會選擇將再程放療與免疫治療結(jié)合，以利用潛在的放射免疫協(xié)同效應(yīng)。
結(jié)論
總之，隨著癌癥患者生存期的延長和放療技術(shù)的進(jìn)步，顱腦轉(zhuǎn)移瘤的再程放療日益成為臨床實踐中的重要組成部分。通過謹(jǐn)慎的患者選擇、先進(jìn)的技術(shù)應(yīng)用、個體化的劑量策略和密切的毒性監(jiān)測，再程放療可以為選擇的患者提供持久的局部控制和生存獲益，且毒性風(fēng)險可接受。未來前瞻性研究和創(chuàng)新技術(shù)將進(jìn)一步優(yōu)化這一具有挑戰(zhàn)性的患者群體的治療策略。
參考文獻(xiàn)
1. Hall JC, Goel K, Lozko Y, et al. Repeat stereotactic radiosurgery for treatment of brain metastases locally recurrent following initial radiosurgery. J Neurooncol. 2025.
2. Rades D, Simone CB 2nd, Wong HCY, et al. Reirradiation of metastases of the central nervous system: part 1-brain metastasis. Ann Palliat Med. 2024.
3. Lucia F, Touati R, Crainic N, et al. Efficacy and Safety of a Second Course of Stereotactic Radiation Therapy for Locally Recurrent Brain Metastases: A Systematic Review. Cancers (Basel). 2021.
4. Nieder C, Yobuta R, Manns?ker B. Second Re-irradiation of Brain Metastases: A Review of Studies Involving Stereotactic Radiosurgery. Cureus. 2018.
5. De Pietro R, Zaccaro L, Marampon F, et al. The evolving role of reirradiation in the management of recurrent brain tumors. J Neurooncol. 2023.
6. Mayer R, Sminia P. Reirradiation tolerance of the human brain. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008.
7. ESTRO/EORTC. Reirradiation: Standards, challenges, and patient-focused strategies across tumor types. CA Cancer J Clin. 2025.
8. Xu D, Hu C, Zhang M, et al. Prognostic factors, patterns of failure and re-irradiation in hypofractionated stereotactic radiotherapy-treated brain metastases from non-small cell lung cancer. Clin Transl Radiat Oncol. 2025.
9. Garsa A, Jang JK, Baxi S, et al. Radiation Therapy for Brain Metastases: A Systematic Review. Pract Radiat Oncol. 2021.
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