4月26日，《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）在線發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）并不增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，并且降低了卒中、心力衰竭以及新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）組患者較對(duì)照組心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）為0.99[95%可信區(qū)間（CI）為0.92～1.07]，卒中RR為0.90（95%CI為0.84～0.98），心力衰竭RR為0.87（95%CI為0.81～0.93），新發(fā)糖尿病RR為0.85（95%CI為0.78～0.93）。

    該研究納入2010年8月之前的37項(xiàng)比較血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與安慰劑或活性藥物的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入選研究樣本量≥100例，隨訪時(shí)間≥1年，研究終點(diǎn)為心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡、心絞痛、卒中、心力衰竭和新發(fā)糖尿病等。共涉及147020例受試者，隨訪485166患者-年。

    結(jié)果顯示，與安慰劑或活性藥物對(duì)照組相比，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）不增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，亦不增加死亡、心血管疾病死亡或心絞痛風(fēng)險(xiǎn)。

    此外，與安慰劑或活性藥物相比，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低卒中、心力衰竭以及新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

    序貫分析顯示，與對(duì)照組相比，沒(méi)有證據(jù)提示血管緊張素受體拮抗劑（ARB）增加心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，有確切證據(jù)表明血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可將卒中（僅與安慰劑相比）、心力衰竭及新發(fā)糖尿病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)平均降低10%。

    事件回放：血管緊張素受體拮抗劑（ARB）增加心梗風(fēng)險(xiǎn)？學(xué)者觀點(diǎn)曾引發(fā)討論

    2004年11月，BMJ刊登的兩名加拿大醫(yī)生維爾馬（Verma）和施特勞斯（Strauss）評(píng)論文章[BMJ 2004，329：1248]稱，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在降低血壓的同時(shí)可增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。這與以往觀點(diǎn)截然不同。

    他們?cè)艘恍┭芯浚╒ALUE CHARM- alternative、SCOPE、LIFE、RENNAL等）數(shù)據(jù)以支持其觀點(diǎn)。在VALUE研究中，纈沙坦組患者心肌梗死的發(fā)生率比氨氯地平組高19%；其他研究也顯示了類似趨勢(shì)（見(jiàn)圖）。

    我國(guó)西安交通大學(xué)第一醫(yī)院呂卓人教授（已故）在2005年對(duì)此發(fā)表了不同意見(jiàn)。他認(rèn)為上述研究證據(jù)值得商榷，主要缺陷在于：①評(píng)論列舉的臨床試驗(yàn)具有選擇性，如并未提及有利于血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的CHARM-added和CHARM-overall研究。另一項(xiàng)大樣本研究纈沙坦急性心肌梗死試驗(yàn)（VALIANT）也未被納入分析。②評(píng)論提及的一些臨床試驗(yàn)結(jié)果并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。③評(píng)論列舉的臨床試驗(yàn)結(jié)果多為亞組分析或與鈣拮抗劑、β受體阻滯劑的比較，而非與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的平行對(duì)照，因此比較是非同質(zhì)的。

    專家點(diǎn)評(píng)：循證醫(yī)學(xué)讓用藥更安全

    近期美國(guó)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院班加羅爾（Bangalore）等發(fā)表的論文表明血管緊張素受體拮抗劑（ARB）并不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。這是一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析，共納入37項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本量接近15萬(wàn)人，隨訪時(shí)間超過(guò)48萬(wàn)患者-年。因此，從循證醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，與2004維爾馬等觀點(diǎn)相比，這次的證據(jù)更充分，研究結(jié)果可能更為可靠。

    近年來(lái)一些高血壓指南均將血管緊張素受體拮抗劑（ARB）列為臨床廣泛應(yīng)用的一線降壓藥物，同時(shí)其適應(yīng)癥已拓寬至左心室肥厚、微量蛋白尿、腎功能異常、心力衰竭、心房顫動(dòng)、卒中、陳舊心肌梗死、2型糖尿病和代謝綜合征等。但對(duì)于心衰的治療，ACEI的證據(jù)比ARB更多，因而推薦首選ACEI。

    一般認(rèn)為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI均作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），兩者屬于同類藥物。大量臨床試驗(yàn)結(jié)果已證明ACEI良好的心血管保護(hù)作用，可降低高血壓等高危患者心梗發(fā)生率20%以上，而此次薈萃分析顯示血管緊張素受體拮抗劑（ARB）不能降低心梗的風(fēng)險(xiǎn)，可見(jiàn)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI的作用顯然是有差異的。

    近年來(lái)對(duì)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI作用機(jī)制的研究已有一些新進(jìn)展。主要假說(shuō)認(rèn)為ACEI能促進(jìn)血管緊張素-（1-7）片段的生成，減少緩激肽降解，拮抗血管緊張素Ⅱ的不良作用，從而舒張血管，改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)心臟。

    薈萃分析畢竟有其局限性。展望未來(lái)，我們期待設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI直接對(duì)照、以心肌梗死為終點(diǎn)事件的大樣本臨床試驗(yàn)新證據(jù)，只有證據(jù)可靠，才能獲得結(jié)論性的意見(jiàn)。同時(shí)，也需要進(jìn)一步深化基礎(chǔ)研究，從理論上闡明血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與ACEI作用機(jī)制的異同。

    血管緊張素受體拮抗劑（ARB）進(jìn)入臨床不到20年，作為一種較新的藥物，需要接受臨床的檢驗(yàn)。而新藥上市后評(píng)價(jià)正是豐富我們的認(rèn)識(shí)、促進(jìn)臨床上合理用藥的必由之路。隨著時(shí)間推移，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷豐富，我們對(duì)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的認(rèn)識(shí)也會(huì)越來(lái)越充分。