《美國醫(yī)學(xué)會雜志》(Journal of American Medical Association)發(fā)表的一項INFUSE-AMI隨機試驗結(jié)果顯示，對于心前區(qū)大面積梗死的患者，在經(jīng)皮冠脈介入(PCI)過程中通過冠脈向梗死病灶直接團注阿昔單抗，可使30 d時的心肌梗死面積顯著減少。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心心血管研究與教育部主任Gregg W. Stone博士在美國心臟病學(xué)會(ACC)年會上報告，與此相反，人工血栓抽吸術(shù)被證明并不能減少梗死面積。

    INFUSE-AMI是一項有6個國家的37個中心參與的前瞻性臨床試驗。共招募了452例患者，均在出現(xiàn)癥狀后4 h內(nèi)就診，有ST段抬高性心肌梗死，涉及冠狀動脈前降支近端或左中段閉塞，無血流或僅有極少血流。受試者接受了直接PCI治療和比伐盧定抗凝。根據(jù)2×2析因設(shè)計，患者被隨機分組，接受血栓抽吸+阿西單抗0.25 mg/kg團注，單純血栓抽吸，單純團注阿昔單抗，或不干預(yù)。該研究旨在確定，哪種或哪些干預(yù)措施更有利于減少因直接PCI產(chǎn)生的粥樣血栓性碎片導(dǎo)致的遠端栓塞，從而避免大面積梗死。

    主要終點是30 d時的是梗死面積(采用心臟磁共振檢查評估)。Stone博士指出，既往試驗多數(shù)檢測的是3~5 d時的梗死面積，而此時的短暫性心肌水腫通常會使梗死面積比30 d時翻倍。

    結(jié)果顯示，30 d時接受了冠脈內(nèi)團注阿昔單抗者的中位梗死面積為15.1%，而未接受該治療者為17.9%，前者相對減少了大約15%。阿昔單抗組患者的梗死灶中位重量絕對值也明顯更小：18.4 g vs. 24 g。此外，阿昔單抗組還表現(xiàn)出心壁異常運動評分更低的趨勢，但未能達到顯著性。而不論患者是否接受血栓抽吸治療，30 d梗死面積和其他終點幾乎完全相同。阿昔單抗組的TIMI(心肌梗死血栓溶解)嚴重或輕度出血合并發(fā)生率為2.2%，而其他組為1.8%，沒有顯著差異。

    Stone博士表示，雖然根據(jù)INFUSE-AMI的結(jié)果，對高度選擇的亞組患者(出現(xiàn)癥狀后迅速就診，左前降支有特別嚴重的閉塞，且出血風險較低)在直接PCI過程中冠脈內(nèi)團注阿昔單抗可能是合理的，但他并不認為INFUSE-AMI是一項具有決定性意義的試驗。“梗死面積的減少雖然明顯但程度有限。我們認為梗死面積絕對值減少6%才具有臨床意義，而實際上僅減少了不到3%。我們確實需要開展大規(guī)模試驗來評價這種程度的梗死面積減少是否能改善臨床預(yù)后。”而目前還沒有這樣的計劃。

    杜克大學(xué)的Erik Magnus Ohman博士在參與討論時指出，納入了2,065例患者的AIDA STEMI(阿昔單抗 IV與IC用于ST段抬高性心肌梗死的比較)試驗的最新報告顯示，冠脈內(nèi)團注與靜脈注射阿昔單抗的梗似面積和心血管事件發(fā)生率幾乎完全相同(Lancet 2012;379:875-7)。Stone博士回答稱，AIDA-STEMI和所有其他既往研究都存在一個明顯的局限：冠脈內(nèi)團注阿昔單抗是通過引導(dǎo)導(dǎo)管完成的，而這一做法在使藥物進入栓子方面的效率很低。“大多數(shù)藥物可能會下行至回旋動脈，或返流回到主動脈中。”而與此相反，INFUSE-AMI利用ClearWay Rx局部治療性輸液管將阿昔單抗直接注入梗死病灶。

    至于血栓抽吸，現(xiàn)行的ACC/AHA指南給予了Ⅱb級的鼓勵性建議。Stone博士指出，這種干預(yù)是TOTAL和TASTE這項正在進行中的大規(guī)模隨機試驗的主題，其結(jié)果將會最終決定這種治療的命運。但他預(yù)測這2項試驗將得出陰性結(jié)果，“我感到很難理解，為何這種并不能減少梗死面積的治療手段會成為臨床常規(guī)”。