一、細菌性肝膿腫臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為細菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0）

    行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛生出版社）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年7月第7版）。

    1.癥狀：起病急，主要是寒戰、高熱、肝區疼痛和肝臟腫大，體溫常可高達39-40度，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力；有時(shí)也可沒(méi)有明顯臨床癥狀，或僅以消耗性癥狀為主。
    2.體征：有時(shí)可觸及肝臟腫大，肝區有壓痛。
    3.實(shí)驗室檢查：白細胞計數增高，明顯核左移；有時(shí)可出現貧血。血培養或膿液培養有時(shí)可明確病原菌種類(lèi)。
    4.影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛生出版社）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年7月第7版）。

    1.全身支持治療：給予充分營(yíng)養；糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時(shí)多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥；增強機體抵抗能力。
    2.全身使用抗菌藥物。
    3.經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于單個(gè)膿腫。在B超引導下行穿刺。
    4.切開(kāi)引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無(wú)效的膿腫，評估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。

    （四）標準住院日為 8-14天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K75.0細菌性肝膿腫疾病編碼。
    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準備2-4天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；
    （2）凝血功能、肝功能、腎功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）消化系統腫瘤標志物；
    （4）心電圖、胸部X線(xiàn)平片；
    （5）肝膽彩超、CT或MRI及術(shù)前定位。

    2.根據患者病情可選擇：肺功能、血氣分析、超聲心動(dòng)圖、血培養或膿液培養+藥敏檢測等。

    （七）抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機。

    抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。

    1.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關(guān)標本送培養，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調整用藥的依據。
    2.盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場(chǎng)球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.經(jīng)驗性抗菌治療可選用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、甲硝唑等，一日數次給藥。

    （八）手術(shù)日為入院第3-5天。

    1.麻醉方式：氣管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。
    2.手術(shù)方式：肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)。
    3.手術(shù)內置物：無(wú)。
    4.術(shù)中用藥：麻醉常規用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮痛（視情況）。
    5.輸血：根據術(shù)中出血情況而定。
    6.病理： 術(shù)后標本送病理行石蠟切片（必要時(shí)術(shù)中行冰凍病理檢查）；取（炎癥）腫物或膿腔壁組織及膿液送細菌培養+藥物敏感試驗，根據結果調整抗菌藥物種類(lèi)。

    （九）術(shù)后住院恢復 5-9天。

    1.必須復查的檢查項目：血常規，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。
    2.術(shù)后用藥：支持治療用藥。
    3.術(shù)后抗菌用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并根據血培養或膿液培養+藥敏檢測結果選擇抗菌藥物。抗菌藥物用至體溫正常后3-6天。
    4.嚴密觀(guān)察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。
    5.術(shù)后飲食指導。

    （十）出院標準。

    1.體溫正常、引流通暢或已拔除。
    2.常規化驗指標無(wú)明顯異常。
    3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
    4.傷口無(wú)感染征象，也可門(mén)診拆線(xiàn)。

    （十一）變異及原因分析。

    1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長(cháng)。
    2.出現新發(fā)膿腫，需要繼續治療，將延長(cháng)住院時(shí)間，增加治療費用。
    3.術(shù)中發(fā)現膽管癌、肝癌，進(jìn)入相應路徑。
    4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，轉入相應臨床路徑。

    二、細菌性肝膿腫臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為細菌性肝膿腫 （ICD-10：K75.0）

    行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門(mén)診號：        住院號：

    住院日期：     年  月  日     出院日期：     年  月  日   標準住院日：8-14天

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