一、慢性硬膜下血腫床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為慢性硬膜下血腫。

    行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床技術(shù)操作規范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛生出版社）

    1.臨床表現：
    （1）病史多不明確，可有輕微外傷史；
    （2）慢性顱內壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個(gè)月逐漸出現頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物模糊、一側肢體無(wú)力和肢體抽搐等；
    （3）精神智力癥狀：表現為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；
    （4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導致輕偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、視乳頭水腫等。

    2.輔助檢查：
    （1）頭顱CT掃描：顱骨內板下可見(jiàn)新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側慢性硬腦膜下血腫有中線(xiàn)移位，側腦室受壓；雙側慢性硬腦膜下血腫無(wú)明顯中線(xiàn)移位，但有雙側側腦室受壓；
    （2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。

    （三）治療方案的選擇。

    根據《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床技術(shù)操作規范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛生出版社）

    1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現的并發(fā)癥。
    2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應履行簽字手續，并予嚴密觀(guān)察。
    3.對于嚴密觀(guān)察保守治療的患者，如出現顱內壓增高征象應急診手術(shù)。

    （四）標準住院日為9天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。
    2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1天。

    1.所必需的檢查項目：
    （1）血常規、血型、尿常規；
    （2）凝血功能及血小板檢查；
    （3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；
    （4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
    （5）心電圖、胸部X光片；
    （6）頭顱CT掃描。

    2.其他根據病情需要而定（如頭顱MRI等）。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

    1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。
    2.預防感染用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。
    3.根據手術(shù)后引流時(shí)間，手術(shù)后可預防應用抗菌藥物3-5天。

    （八）手術(shù)日為入院第2天。

    1.麻醉方式：局部麻醉+鎮痛；患者無(wú)法配合者，可酌情考慮全麻。
    2.手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。
    3.鉆孔置硬腦膜下持續引流。
    4.術(shù)后保持硬腦膜下持續引流，觀(guān)察性狀及記量。

    （九）術(shù)后住院恢復7天。

    1.術(shù)后回病房，患側臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀(guān)察性狀及記量，繼續補液。
    2.術(shù)后1天復查頭顱CT。
    3.每2-3天切口換藥一次。
    4.通常在術(shù)后48-72小時(shí)拔除引流管；或根據引流量和頭顱CT復查情況酌情延長(cháng)引流時(shí)間。
    5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細胞計數及分類(lèi)正常后停用抗菌藥物。
    6.術(shù)后7天頭部切口拆線(xiàn)或酌情門(mén)診拆線(xiàn)。

    （十）出院標準。

    1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，各項化驗無(wú)明顯異常，體溫正常。
    2.復查頭顱CT顯示顱內血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。

    （十一）變異及原因分析。

    1.對于不適合手術(shù)的患者，可適當采用甘露醇脫水治療。
    2.術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復發(fā)等情況，可適當延長(cháng)引流時(shí)間。
    3.對于個(gè)別術(shù)后復發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無(wú)效者，應施行骨瓣開(kāi)顱血腫摘除術(shù)，適應癥：（1）血腫內容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開(kāi)引流或引流后腦組織不能膨起者。
    4.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開(kāi)顱手術(shù)。
    5.住院后伴發(fā)其他內、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導致住院時(shí)間延長(cháng)。

   二、 慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)

    患者姓名：           性別：    年齡：    門(mén)診號：       住院號：

    住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     標準住院日：9天

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