患者（代理人）意見(jiàn)：
患者（代理人）簽名：
患者近親屬簽名（注明與患者關(guān)系）：
年     月     日     時(shí)
《授權委托書(shū)》
本人因                             緣故，不能或者不愿意自己親自簽署在院期間的特殊檢查（治療）和手術(shù)知情同意書(shū)等，特授權             代替本人簽署相應的知情同意書(shū)，且全權處理本人在手術(shù)期間的任何事宜，其簽署的內容均代表本人意愿。（在緊急情況下，被授權人可為單位領(lǐng)導、同事、處理事故的相關(guān)行政人員。）
被授權人（代理人）與患者關(guān)系：
患者簽名：
被授權人（代理人）簽名：
年     月     日     時(shí)