二十七、住院診療管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.由具備執業(yè)資質(zhì)的醫師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的服務(wù)。

    2.由上級醫師負責評價(jià)與核準住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

    3.應用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。

    二十八、手術(shù)治療管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.實(shí)行手術(shù)醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價(jià)與再授權的機制。

    2.實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規范制定診療手術(shù)方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

    3.患者手術(shù)前的知情同意，包括手術(shù)目的和風(fēng)險、以及其它可能的療法選擇等。

    4.完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可下達擇期手術(shù)與介入醫囑（急診搶救手術(shù)除外）。

    5.手術(shù)預防性抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機符合規范。

    6.手術(shù)的全過(guò)程應及時(shí)、準確地記錄在病歷中。

    7.做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。

    8.加強“二次手術(shù)”管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

    二十九、麻醉與鎮痛治療管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.實(shí)行麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價(jià)與再授權的機制。

    2.實(shí)行患者麻醉與鎮痛前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結果記錄在病歷中。

    3.患者麻醉與鎮痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇。

    4.實(shí)施麻醉與鎮痛操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。

    5.麻醉后復蘇管理措施到位，監測、記錄麻醉后病人的恢復狀態(tài)。

    6.建立術(shù)后鎮痛管理的規范與程序，能有效地執行。

    7.麻醉管理團隊用麻醉與鎮痛工作質(zhì)量和安全管理規章、崗位職責、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規程、質(zhì)量指標來(lái)確保患者麻醉安全。

    8.針對術(shù)中輸血適應癥，開(kāi)展自體血回輸、提高成分輸血比例、節約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類(lèi)科學(xué)合理，確保輸血安全。

    三十、門(mén)診管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.門(mén)診布局合理，符合醫院感染控制要求，門(mén)診良好服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以保障患者能夠獲得門(mén)診范圍內連貫的可及的服務(wù)。

    2.依據工作量及需求，合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責，提高門(mén)診確診能力。

    3. 制定門(mén)診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標，定期對門(mén)診診療質(zhì)量進(jìn)行評估。

    4.對每一位就診的門(mén)診患者均應寫(xiě)好門(mén)診的診療紀錄，并書(shū)寫(xiě)符合規范、質(zhì)量控制要求。

    5.制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

    6.嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。